身份证号码

工号

银行（工资）卡号

在职(  )  退休(  )

所在分工会

单位（部门）

何病何伤住院

入住医院

入、出院时间

住院天数

住院总费用（元）

统筹基金    支付金额（元）

个人实际   支付金额（元）

以上历次住院医疗总费用(元)

以上历次统筹基金支付总金额(元）

以上历次个人实际支付总金额（元）

分工会主席(签字)：

学校基金管理委员会办公室审核意见

   (签字)

学校互助基金补助（元)

学校医疗互助基金管理委员

会审批意见

    (签字)               年   月   日